Yhteystiedot

Nimi

Osoite

Puhelinnumero

Sähköposti

Syntymäaika

Ammatti

Mikä on arvio terveydentilastasi?

Käytätkö säännöllisesti lääkkeitä? Jos käytät, niin mitä ja mihin tarkoitukseen?

Onko sinulla lääketieteellisiä diagnooseja? Jos, niin mitä?

Millainen on ruokavaliosi?

Ihosairaudet: Mitä ja missä? Kuinka kauan ne ovat kestäneet?

Hengityselinsairaudet, allergiat:

Sydän- ja verisuonitaudit:

Tuki- ja liikuntaelinsairaudet, esim. lihas- ja nivelkivut, reuma, skolioosi, yms:

Ruoansulatuselimistön vaivat:

Sisäerityspuolen vaivat, esim. diabeter, kilpirauhassairaudet, munuaissairaudet, ym:

Oletko raskaana?

Muuta huomioitavaa, esim. rokotukset ja leikkaukset lähiaikoina? Onko sinulla vierasesineitä kehossasi?

Miten nukut?

Minkälainen on mielialasi?

Kärsitkö mielenterveysongelmista? Jos, niin mistä?

Vapaa sana

Päivämäärä

Esitietolomake vyöhyketerapiaan tulevalle